Biên bản yêu cầu bồi thường

Mẫu Biên bản yêu cầu bồi thường

---

CÔNG TY………..                              CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                           Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……., ngày……tháng……năm……

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi:…………………………..

– Căn cứ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

– Hành vi gây thiệt hại xảy ra trên thực tế

Tôi tên là:………………………………………………. Sinh ngày:.

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:…………..

Nơi cấp:………………………. cấp ngày……tháng…..năm……

Địa chỉ thường trú:……………………………………………………

Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………..

Số điện thoại:……………………………………………………………

I. LÝ DO VIẾT ĐƠN

…………………………………………………………….

II. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT	Tên tài sản	Số lượng	Giá trị thiệt hại	Ghi chú
1
2
	Tổng cộng:

1. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc giảm sút

……………………………………………………….

2. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm

……………………………………………………….

3. Thiệt hại về tinh thần

……………………………………………………….

4. Các chi phí khác được bồi thường

……………………………………………………….

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường:……………………………….

( Bằng chữ:………………………………………………….. )

• TÀI LIỆU CHỨNG CỨ KÈM THEO

………………………………………………………………….

Tôi cam kết những thông tin trên là hoàn toàn chính xác, trung thực và bản thân hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin này.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

Tham khảo thêm: