Khám bệnh vượt tuyến có được bảo hiểm hỗ trợ không?

Câu hỏi của khách hàng: Khám bệnh vượt tuyến có được bảo hiểm hỗ trợ không?

Anh/ chị ơi, cho e hỏi là: Cháu e muốn khám bệnh trên tỉnh, tức là vượt tuyến từ huyện lên tỉnh thì có được bảo hiểm hỗ trợ k ạ? Hay là chỉ khi điều trị nội trú ở viện mới được Bảo hiểm ạ?

---

Luật sư Tư vấn Luật Bảo hiểm y tế – Gọi 1900.0191

Dựa trên thông tin được cung cấp và căn cứ vào các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành, các cam kết, thỏa thuận quốc tế được ký kết nhân danh Nhà nước, Chính phủ Việt Nam.

1./ Thời điểm tư vấn: 14/01/2019

2./ Cơ sở Pháp Luật điều chỉnh vấn đề Mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám bệnh không đúng tuyến

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 Quy định đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

3./ Luật sư trả lời Khám bệnh vượt tuyến có được bảo hiểm hỗ trợ không?

Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Hiện nay, nhiều người có đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến xã, huyện, tỉnh nhưng lại có nhu cầu khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc tuyến Trung ương để đảm bảo chất lượng. Vậy, câu hỏi đặt ra là Bảo hiểm y tế có chi trả khi thực hiện khám, chữa bệnh trái tuyến hay không?

Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Theo đó, người bệnh được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến khi không thuộc các trường hợp dưới đây:

• Được khám ban đầu ở các bệnh viện cùng tuyến trong tỉnh

Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

• Chuyển tuyến đúng quy định

Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (nếu bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

• Trường hợp cấp cứu

Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Nếu người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

• Khoản 6 Điều này quy định về trường hợp đi công tác, tạm trú ở nơi khác (đã bị bãi bỏ bởi điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Theo đó, khi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện tuyến huyện thì người có bảo hiểm y tế chỉ được quyền đi khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh.

Trường hợp tự đi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện của bệnh viện tuyến huyện được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến.

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014: “Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

…”

Như vậy, đối với trường hợp cháu bạn tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú. Tức là nếu cháu bạn chỉ đi khám bệnh thông thường mà không phải điều trị tại bệnh viện (điều trị nội trú) thì bảo hiểm y tế sẽ không chi trả chi phí khám bệnh. Chi phí khám bệnh bạn phải tự chi trả 100% nếu điều trị trái tuyến tại bệnh viện trung ương.

Do đó, bạn cần cân nhắc kĩ khi quyết định khám bệnh trái tuyến ở bệnh viện tỉnh, bởi lẽ nếu như thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến, sẽ được bảo hiểm y tế chi trả thấp nhất là 80% cả chi phí khám bệnh và chữa bệnh (mức chi trả có thể là 100%, 95% hay 80%, tùy thuộc vào đối tượng đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 22, Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014).

Với những tư vấn trên, Công ty Luật LVN mong rằng đã có thể giải đáp được nhu cầu của quý khách, nếu quý khách vẫn còn chưa rõ hoặc có thông tin mới với trường hợp này, quý khách có thể liên hệ Bộ phận Tư vấn pháp luật Miễn phí số: 1900.0191 để được Luật sư hỗ trợ ngay lập tức.