Mẫu đơn xác nhận rời khỏi nơi cư trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 19 tháng 8 năm 2020

ĐƠN XÁC NHẬN RỜI KHỎI NƠI CƯ TRÚ

Kính gửi: Chủ tịch UBND phường An Hòa, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội

Tên tôi là: Nguyễn Thị A

Chứng minh nhân dân số:123456 cấp ngày 10/10/2012

Địa chỉ thường trú: số 14 đường An Hòa, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội

Số điện thoại liên hệ:091823478

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Kinh doanh

Tôi xin trình bày sự việc sau:

Hiện nay, tôi đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số 123/QĐ-UBND ngày 5/4/2019 của Chủ tịch UBND (1) phường An Hòa, quận Hà Đông , TP.Hà Nội.

Kính đề nghị Chủ tịch UBND (1) phường Yên Hòa, quận Cầu Giấy, TP.Hà Nội cho phép tôi được vắng mặt tại nơi cư trú, cụ thể như sau:

1. Lý do vắng mặt tại nơi cư trú(2): Đi chữa bệnh

2. Địa phương sẽ đến tạm trú (3): Bệnh viện Từ Dũ, TP.Hồ Chí Minh

3. Thời gian vắng mặt tại nơi cư trú: 15 ngày, kể từ ngày 29/5/2019 đến ngày 12/6/2019.

          Ý KIẾN CỦA ỦY BAN                                           NGƯỜI LÀM ĐƠN

……