Biên bản yêu cầu bồi thường

Mẫu Biên bản yêu cầu bồi thường


CÔNG TY………..                              CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                           Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……., ngày……tháng……năm……

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Kính gửi:…………………………..

– Căn cứ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;

– Hành vi gây thiệt hại xảy ra trên thực tế

Tôi tên là:………………………………………………. Sinh ngày:.

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:…………..

Nơi cấp:………………………. cấp ngày……tháng…..năm……

Địa chỉ thường trú:……………………………………………………

Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………..

Số điện thoại:……………………………………………………………

I. LÝ DO VIẾT ĐƠN

…………………………………………………………….

II. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

  1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT Tên tài sản Số lượng Giá trị thiệt hại Ghi chú
1        
2        
  Tổng cộng:      
  1. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc giảm sút

……………………………………………………….

  1. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm

……………………………………………………….

  1. Thiệt hại về tinh thần

……………………………………………………….

  1. Các chi phí khác được bồi thường

……………………………………………………….

Tổng số tiền yêu cầu bồi thường:……………………………….

( Bằng chữ:………………………………………………….. )

  • TÀI LIỆU CHỨNG CỨ KÈM THEO

………………………………………………………………….

Tôi cam kết những thông tin trên là hoàn toàn chính xác, trung thực và bản thân hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin này.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

Tham khảo thêm:


TỔNG ĐÀI LUẬT SƯ 1900 0191 - GIẢI ĐÁP PHÁP LUẬT TRỰC TUYẾN MIỄN PHÍ MỌI LÚC MỌI NƠI
Trong mọi trường hợp do tính cập nhật của văn bản biểu mẫu pháp luật và sự khác nhau của từng tình huống, việc tự áp dụng sẽ dẫn đến hậu quả không mong muốn.
Để được tư vấn hướng dẫn trực tiếp cho tất cả các vướng mắc, đưa ra lời khuyên pháp lý an toàn nhất, quý khách vui lòng liên hệ Luật sư - Tư vấn pháp luật qua điện thoại 24/7 (Miễn phí) số: 1900.0191 để gặp Luật sư, Chuyên viên tư vấn pháp luật.

Bộ phận tư vấn pháp luật – Công ty luật LVN

1900.0191