Mẫu Phiếu cung cấp thông tin địa chính

Mẫu số 04/PCC: Phiếu cung cấp thông tin địa chính
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2006/TTLT-BTP-BTNMT ngày 13 tháng 06 năm 2006 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ   QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT ………………….. …………………………………………………………. —————– Số:             /PCC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM           Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————————

                                                       ……….., ngày………tháng……..năm………….

 

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN ĐỊA CHÍNH

Kính gửi: Phòng Công chứng số …… tỉnh/thành phố…………………….

 

Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất cung cấp thông tin về các nội dung theo ô đã được đánh dấu “X” tại Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin địa chính số ………./PYCCC ngày ……../……./………. của Quý Phòng như sau:

 

• Tên người sử dụng đất: ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

• Thửa đất số: ……………………………………

   

• Tờ bản đồ số:……………………………………

• Địa chỉ thửa đất:………………………………………………………………………………..

• Diện tích:……………………….m², (bằng chữ: ………………………………………….)

• Hình thức sử dụng:      + Sử dụng chung:…………..m²

• Sử dụng riêng:……………m²

• Mục đích sử dụng:……………………………………………………………………………..

• Thời hạn sử dụng:………………………………………………………………………………

• Nguồn gốc sử dụng:……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

• Những hạn chế về quyền sử dụng: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

GIÁM ĐỐC

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

                                                                                                                                                          

 

Tham khảo thêm: