Biên bản yêu cầu bồi thường thiệt hại

Mẫu Biên bản yêu cầu bồi thường thiệt hại

---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……., ngày……tháng……năm……

BIÊN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI

Hôm nay, vào lúc ……., ngày……tháng……năm……

Tại:…………………………………………………… chúng tôi gồm:

BÊN BỊ THIỆT HẠI (BÊN A)

Họ và tên:………………………………………………. Sinh ngày:.

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:…………..

Nơi cấp:………………………. cấp ngày……tháng…..năm……

Địa chỉ thường trú:……………………………………………………

Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………..

Số điện thoại:……………………………………………………………

Quốc tịch:…………………………………………………………………

BÊN GÂY TAI NẠN (BÊN B)

Họ và tên:………………………………………………. Sinh ngày:……………………………………………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:……..

Nơi cấp:…………………. cấp ngày……tháng…..năm……

Địa chỉ thường trú:………………………………………………

Địa chỉ hiện tại:…………………………………………………..

Số điện thoại:………………………………………………………

Quốc tịch:……………………………………………………………

NGUYÊN NHÂN GÂY THIỆT HẠI

……………………………………………………………………….

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ, GIÁ TRỊ THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT	Tên tài sản	Số lượng	Giá trị thiệt hại	Ghi chú
1
2
	Tổng cộng:

 

CAM KẾT

– Bên A đồng ý bồi thường cho Bên B số tiền là: …………………………………………………….

( Bằng chữ:………………………………………………….. )

– Sau khi các bên thống nhất, thì Bên A không có quyền yêu cầu bồi thường thêm chi phí.

– Nếu các bên vi phạm thỏa thuận này, sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

– Hai bên cam kết những thông tin trên là hoàn toàn chính xác, trung thực và bản thân hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin này.

– Mọi tranh chấp pháp sinh giữ hai bên ủy quyền và bên được ủy quyền sẽ do hai bên tự giải quyết. Nếu không thể giải quyết bằng hòa giải thì tranh chấp giữa các bên sẽ được đưa ra giải quyết tại tòa án có thẩm quyền.

Biên bản được lập thành … bản, mỗi bên giữ … bản, các bản có giá trị pháp lý như nhau.

Bên ủy quyền	Bên được ủy quyền
(Ký, họ tên)	(Ký, họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

 

Tham khảo thêm: