Đơn xin cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———–o0o———-

Hà Nội, ngày 6 tháng 2 năm 2020

ĐƠN ĐỀ XIN CẤP LẠI BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ông Nguyễn Văn B- trường phòng Bảo hiêm y tế xã hội quận C

Căn cứ vào quyết định 700/2006/QĐ-BHXH 

Tôi tên là : Nguyễn Văn A       sinh ngày : 3/5/1996         giới tính : Nam

CMND số: 123456789             ngày cấp  : 1/6/2010        Nơi cấp : Công an TP Hà Nội

Hộ khẩu thường trú : Số 1 Phố A , Phường B, Quận C , Thành phố Hà Nội

Nơi cư trú                : Số 1 Phố A , Phường B, Quận C , Thành phố Hà Nội

Số điện thoại           : 0123456789

Tôi xin trình bày một việc như sau:

Vì lý do không mong muốn , tôi đã làm mất thẻ BHYT của bản thân , nay tôi muốn cấp lại thẻ y tế của mình.

Thẻ BHYT số: 1234

Thời gian sử dụng từ ngày 1 tháng 1 năm 2020 đến ngày 1 tháng 1 năm 2021

Căn cứ vào khoản 1  Điều 3 quyết định 700/2006/QĐ-BHXH 

• Người tham gia BHYT làm hỏng, mất thẻ BHYT hoặc thay đổi nơi KCB ban đầu phải làm đơn đề nghị (Mẫu số 02/THE) gửi đơn vị xác nhận.

Bản thân tôi xét thấy, việc tôi mong muôn cấp lại thẻ y tế là đúng theo như luật định

Từ căn cứ trên tôi mong  cơ quan BHYT cấp lại thẻ BHYT cho tôi để được thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.

Tôi xin chân thành cảm ơn :

Người làm đơn

A

Nguyễn Văn A