Đơn xin xác định mức độ khuyết tật

Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191

Mẫu Đơn xin xác định mức độ khuyết tật

---

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………………….. Huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………. Tỉnh, thành phố………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: …………………………………………………

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………………………………….

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

Thông tin về dạng khuyết tật

(Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
1	Khuyết tật vận động
1.1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
1.2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
1.3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân
1.4	Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
1.5	Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
1.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động
2	Khuyết tật nghe, nói
2.1	Không phát ra âm thanh, lời nói
2.2	Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
2.3	Không nghe được
2.4	Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
2.5	Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
2.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói
3	Khuyết tật nhìn
3.1	Mù một hoặc hai mắt
3.2	Thiếu một hoặc hai mắt
3.3	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
3.4	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
3.5	Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
3.6	Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
3.7	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
4	Khuyết tật thần kinh, tâm thần
4.1	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
4.2	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
4.3	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
4.4	Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
4.5	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần
5	Khuyết tật trí tuệ
5.1	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
5.2	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
5.3	Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
5.4	Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
6	Khuyết tật khác
6.1	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.2	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.3	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

Thông tin về mức độ khuyết tật

(Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện Các hoạt động	Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được
1. Đi lại
2. Ăn, uống
3. Tiểu tiện, đại tiện
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa…
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác

……….., ngày…..tháng…..năm… Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

Tham khảo thêm:

TƯ VẤN CÁCH VIẾT MẪU ĐƠN

— Tư vấn giúp đỡ miễn phí liên hệ: 1900.0191 —

Đơn là loại văn bản có mức độ sử dụng lớn nhất trong hệ thống tất cả các văn bản tồn tại hiện nay. Với nhiều thể loại, yêu cầu, mục đích khác nhau, dẫn tới việc có rất nhiều mẫu đơn ra đời và chỉ sử dụng được trong một hoàn cảnh nhất định.

Nếu gặp phải bất kỳ khó khăn nào trong quá trình sử dụng mẫu đơn, cách viết đơn, đừng ngần ngại, hãy liên hệ ngay với chúng tôi để nhận được hỗ trợ từ những chuyên gia, luật sư chuyên ngành. Việc tư vấn sẽ là hoàn toàn miễn phí. Đảm bảo tính pháp lý, rõ ràng, cụ thể là những tiêu chí hàng đầu giúp cho yêu cầu, đề nghị của các bạn trong đơn đạt hiệu quả cao nhất.

Trong một số trường hợp, nếu việc viết đơn thực sự làm khó bạn và bạn không chỉ cần tư vấn mà mong muốn được hỗ trợ toàn diện hơn, hãy để chúng tôi soạn thảo những văn bản này và gửi tới cho bạn với chi phí dịch vụ vô cùng hấp dẫn Trọn gói chỉ 500.000đ. Với mức phí trên, mẫu đơn sẽ được kiện toàn từ những chi tiết nhỏ nhất với những viện dẫn quy định pháp luật tương ứng cho trường hợp cụ thể mà bạn cung cấp. Các hướng dẫn ký, cách thức gửi đơn, cơ quan nhận, thụ lý, thời gian, thủ tục,… sẽ đều được tư vấn kèm theo.

Liên hệ ngay với chúng tôi qua số Hotline: 1900.0191 để được tư vấn và hướng dẫn cụ thể.

Các mẫu đơn hành chính thông dụng

Các mẫu đơn kiến nghị, phản ánh, tố cáo là các mẫu đơn đã được quy định, hướng dẫn theo những hình thức nhất định. Việc sử dụng, viết các mẫu đơn này sẽ chỉ nằm trong phạm vi thay thế, bổ sung thông tin sao cho phù hợp. Đây là dạng mẫu đơn dễ sử dụng và phổ biến, cơ quan tiếp nhận thông thường là cơ quan nơi hành vi chưa đúng, sai quy định xảy ra.

Mẫu đơn tố cáo	Mẫu đơn yêu cầu
Mẫu đơn khiếu nại	Mẫu đơn tố giác
Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ	Mẫu đơn trình bày
Mẫu đơn đề nghị giải quyết	Mẫu đơn xin miễn
Mẫu đơn kiến nghị	Mẫu đơn đăng ký mong muốn, nguyện vọng
Mẫu đơn phản ánh	Mẫu đơn báo cáo
Mẫu đơn xin xác nhận	Mẫu đơn tố cáo lừa đảo
Mẫu đơn sử dụng trong lĩnh vực đất đai	Mẫu đơn tố cáo đánh người gây thương tích
Mẫu đơn khởi kiện	Mẫu đơn xin nghỉ phép
Mẫu đơn yêu cầu hòa giải	Mẫu đơn yêu cầu bồi thường
Mẫu đơn yêu cầu đo đạc	Mẫu đơn xin gia hạn
Mẫu đơn xin ân xá	Mẫu đơn xin miễn
Mẫu đơn xin thành lập chi bộ, đội bóng	Mẫu đơn đề nghị kiểm tra
Mẫu đơn của tập thể	Mẫu đơn kiến nghị nhà trường

Tổng hợp các mẫu văn bản thông thường mới nhất

Mẫu văn bản hành chính thông thường, mẫu đơn, giấy đề nghị, xin xác nhận là những văn bản có cách viết đa dạng tùy theo mục đích, nhu cầu của người viết đơn.

Tuy nhiên, nội dung đơn cần có tối thiểu các phần như thông tin người viết đơn, nội dung đơn, căn cứ của đơn, sự kiện, sự việc và mong muốn, yêu cầu đặt ra trong đơn. Việc viết một nội dung đơn đầy đủ, hợp pháp và truyền tải được tròn vẹn nội dung sự việc đôi khi không phải dễ dàng. Vì thế các bạn có thể tham khảo những mẫu đơn mà chúng tôi cung cấp, để từ đó xây dựng những nội dung phù hợp với hoàn cảnh của mình.

Đơn xin không tái ký hợp đồng	Đơn xin xác minh đất khai thác	Đơn xin xác nhận phần mộ lâu năm
Đơn xin xác nhận 2 số cmnd là 1	Đơn xin xây, sửa nhà cấp 4	Đơn xin miễn thị thực 5 năm
Đơn đề nghị bồi thường đất đai	Đơn đề nghị bố trí tái định cư	Đơn đề nghị đưa con vào trại cai nghiện
Đơn đề nghị giữ cô giáo chủ nhiệm	Đơn đề nghị hỗ trợ cải thiện nhà ở	Đơn đề nghị làm đường dân sinh
Đơn đề nghị phong tỏa tài sản	Đơn yêu cầu hủy kết hôn trái pháp luật	Đơn yêu cầu hoãn thi hành án
Đơn yêu cầu cấp dưỡng nuôi con	Đơn yêu cầu kê biên tài sản	Đơn yêu cầu kiểm tra đồng hồ điện
Đơn yêu cầu tuyên bố mất tích	Đơn yêu cầu mở lối đi	Đơn yêu cầu chấm dứt hợp đồng
Đơn đề xuất khen thưởng	Đơn đề xuất tăng lương	Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến
Đơn đề xuất mua hàng	Đơn đề xuất bổ sung nhân sự	Đơn đề xuất hỗ trợ
Đơn đề xuất mua thiết bị	Đơn đề nghị nâng lương thường xuyên	Đơn đề nghị sử dụng vỉa hè
Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí học tập	Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp	Đơn đề nghị sửa chữa điện
Đơn xin xác nhận không nợ thuế	Đơn xin xác nhận không có thu nhập	Đơn xin xác nhận 2 tên là một người
Đơn xin bảo lãnh người cai nghiện	Đơn xin cải tạo đất vườn	Đơn xin di dời công tơ điện
Đơn xin cấp phép xuất bản	Đơn xin lấy lại giấy tờ xe	Đơn tố cáo hàng xóm gây ầm ĩ
Đơn tố cáo bán hàng giả	Đơn tố cáo bạo hành trẻ em	Đơn tố cáo việc đánh bạc
Đơn tố cáo giáo viên	Đơn tố cáo lấn chiếm lòng đường	Đơn tố cáo quan hệ bất chính
Đơn tố cáo cho vay nặng lãi	Đơn trình báo mất giấy tờ	Đơn trình báo mất xe ô tô
Đơn xin giải quyết chế độ thương binh	Đơn xin giải quyết chế độ thai sản	Đơn xin miễn đóng bảo hiểm
Đơn xin miễn công tác và sinh hoạt đảng	Đơn xin miễn coi thi tốt nghiệp	Đơn xin miễn chức vụ
Đơn xin miễn kiểm tra sức khỏe	Đơn xin miễn thuế kinh doanh	Đơn xin miễn giảm lãi vay

Dịch vụ cung cấp mẫu đơn của Công ty luật LVN

Với kinh nghiệm nhiều năm trong việc hỗ trợ người dân và kho dữ liệu mẫu đơn liên tục được cập nhật, chúng tôi ngoài việc cung cấp các mẫu đơn tham khảo online miễn phí, còn có các dịch vụ hỗ trợ tùy theo từng mức độ nhu cầu qua đường dây Hotline 1900.0191 như:

• Tư vấn miễn phí: Bao gồm tư vấn viết đơn, trình bày nội dung, chọn lọc quy định, cách gửi đơn, cơ quan nhận đơn, thời gian xử lý đơn,…
• Dịch vụ hỗ trợ có thu phí: Cung cấp các mẫu đơn toàn diện dựa trên bối cảnh của người viết đơn (Phí được tính trọn gói là 500.000đ trên một mẫu đơn)

Như vậy, dựa vào nhu cầu của mình, các bạn có thể lựa chọn hình thức hỗ trợ phù hợp mà chuyên gia, luật sư cung cấp.

Mọi thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ Hotline 1900.0191 để được trợ giúp.