Mẫu số: 01-4/ĐNHT – Mẫu Bảng kê hồ sơ xuất khẩu hàng hoá đầu tư ra nước ngoài
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)

BẢNG KÊ HỒ SƠ XUẤT KHẨU HÀNG HOÁ ĐẦU TƯ RA NƯỚC NGOÀI

(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số … ngày …)

[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ….đến…

[02] Tên người nộp thuế:………………………….…………………………….…………

[03] Mã số thuế:

[04] Tên đại lý thuế:……………………………………………………………………..

[05] Mã số thuế:

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT	Giấy chứng nhận đầu tư ra nước ngoài		Văn bản chấp thuận dự án đầu tư của nước tiếp nhận đầu tư		Văn bản của Bộ Công thương cấp về Danh mục hàng hoá xuất khẩu để thực hiện dự án đầu tư ra nước ngoài
	Số	Ngày	Số	Ngày	Số	Ngày	Tổng số tiền
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)

Tôi cam đoan tài liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những tài liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ	Ngày ……… tháng……. năm ………… NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Họ và tên:………………………………	Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)

Tham khảo thêm: