Mẫu số: 03/ĐNHT Mẫu Giấy đề nghị hoàn thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần (Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của Việt Nam)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/2/2011 của Bộ Tài chính)

GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN THUẾ THEO HIỆP ĐỊNH

TRÁNH ĐÁNH THUẾ HAI LẦN GIỮA VIỆT NAM VÀ ………..

 (Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của Việt Nam)

 

Đề nghị đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:

1. Áp dụng cho tổ chức ;   B. Áp dụng cho cá nhân;     AB. Áp dụng cho cả tổ chức và cá nhân

 

 

 

1. Người được hoàn thuế:                       

	A. Tổ chức:                                              B. Cá nhân: 
1.1.	Tên đầy đủ:………………………………………………………………………………………….. A.  Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh               B. Hộ chiếu          B. CMND  Số: ………………………………………………………………………. Ngày cấp:……../……../………… tại ………………….. Cơ quan cấp………………………………..
1.2.	Tên sử dụng trong giao dịch…………………………………………………………
1.3.	Tư cách pháp lý
	A.  Pháp nhân			B. Cá nhân hành nghề độc lập		
	A. Liên danh không tạo pháp nhân			B. Cá nhân hành nghề phụ thuộc		
	AB.Khác Nêu rõ:…………………………………..	
1.4. a.	Địa chỉ tại Việt Nam:………………………………………..………………………. Số điện thoại:……………….Số Fax: ………………… E-mail: ……………… Địa chỉ trên là: A. Trụ sở chính       B. Nhà ở  thường trú         AB. Khác    Nêu rõ: …………..
1.4.b.	Địa chỉ giao dịch tại Việt Nam (nếu khác với địa chỉ nêu trên)……………………………. Số điện thoại:……………….Số Fax: ………………… E-mail: ………………
1.5.	Quốc tịch:
	AB. Việt Nam 		AB. Nước ký kết 		AB. Nước khác ………
1.6.	Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có): ……………………………………………………………………
1.7.a	Địa chỉ tại Nước ký kết:………………………………………………………………………………… Số điện thoại:……………….Số Fax: ………………… E-mail: ……………… Địa chỉ trên là:  A.Văn phòng ĐD     A. Cơ sở thường trú    B.Nơi làm việc      B.Nơi lưu trú   AB. Khác      Nêu rõ:…………………………………
1.7.b.	Địa chỉ giao dịch tại Nước ký kết (nếu khác với địa chỉ nêu trên)…………………………. Số điện thoại:……………….Số Fax: ………………… E-mail: ………………
1.8.	Mã số thuế tại Nước ký kết (nếu có)…………………………………………………..

 

2. Đại diện được uỷ quyền[1]:  

2.1.	Tên đầy đủ:…………………………………………………………………………………………….. A.  Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh            B. Hộ chiếu          B.CMND  Số: …………………………………… Ngày cấp:……../……../………… tại ………………….. Cơ quan cấp…………………………….
2.2.	Địa chỉ:…………………………………………………. Số điện thoại:…………….. Số Fax:………………………….E-mail:………………………….
2.3	Mã số thuế (nếu có):…………………………………………………………………………………
2.4.	Tư cách pháp lý
	A. Pháp nhân		B. Cá nhân hành nghề phụ thuộc	
	A. Liên danh không tạo pháp nhân		AB. Khác Nêu rõ:…………………………………….	
	AB. Đại lý thuế (nếu có)	

 

3. Nội dung đề nghị hoàn thuế:

3.1.     Năm đề nghị áp dụng Hiệp định: ……………….

3.2.      Số thu nhập thuộc diện miễn, giảm theo Điều …….: ……………………………………………

3.3.      Thời gian phát sinh thu nhập: ……………………………………………………………………………

3.4.      Số thuế đã nộp đề nghị hoàn: …………………………………………………………………………….

3.5.      Hình thức hoàn thuế:

• Bù trừ sang loại thuế/phí khác:    

Số TT	Khoản phải nộp NSNN	Cơ quan thu (a)	Quyết định thu/ Tờ khai hải quan (b)	Thời gian phát sinh khoản phải nộp (c)	Nộp vào tài khoản (d)		Số tiền
					Thu NSNN	Tạm thu
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
Tổng cộng

Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:……………………………………………………………………………………….

• Hoàn trả trực tiếp:

Số tiền hoàn trả: Bằng số: ……………………………….  Bằng chữ:……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hoàn trả bằng :  Tiền mặt :                         £    Chuyển khoản :   £

Chuyển tiền vào tài khoản số : ………………………….  Tại NH (KBNN):……………………………………………….

(hoặc) Người nhận tiền :              Số CMND/HC :             cấp ngày           tại

4. Thông tin về giao dịch phát sinh thu nhập liên quan đến số thuế đề nghị áp dụng Hiệp định:

4.1.         Giải trình tóm tắt về giao dịch:

………………………………………………………………………………………………

4.2.         Giải trình khác:

……………………………………………………………………………………………………………………

4.3.        Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao):

1.

2…..

 

Tôi cam kết các thông tin và tài liệu đã cung cấp là trung thực và đầy đủ và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin và tài liệu này./.

 

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:……. Chứng chỉ hành nghề số:…….

Ngày …....tháng …….năm …….   NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc  ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu

 

Ghi chú: (a) Cơ quan quản lý thu nơi người nộp thuế còn nợ thuế; (b) Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan; (c) Kỳ thuế, từ kỳ đến kỳ; (d) Đối với khoản phải nộp NSNN theo tờ khai, quyết định của cơ quan thu thì đánh dấu dấu “V” vào cột tài khoản “Thu NSNN”, đối với khoản thuế xuất nhập khẩu do cơ quan hải quan quản lý thì đánh dấu dấu “V” vào cột tài khoản “Tạm thu”, đồng thời ghi số tiền tương ứng theo dòng tại cột (8) “Số tiền”.

 

[1] Trường hợp người nộp thuế uỷ quyền cho đại diện hợp pháp thực hiện thủ tục áp dụng Hiệp định, bên uỷ quyền và bên được uỷ quyền phải thực hiện các quy định về công chứng và chứng thực của pháp luật hiện hành, đồng thời bên được uỷ quyền phải kê khai đầy đủ các thông tin tại phần 1 và 2 của Giấy đề nghị này.

Tham khảo thêm: