Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh

Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh

---

CƠ QUAN/TỔ CHỨC Số: … / BB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc                                                   ……., ngày……tháng……năm……

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH

Kính gửi: BHXH……………………………………………………….

Tôi tên là:……………………………………………………………….. Giới tính:……………………………….

Ngày sinh:…………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………..

Số điện thoại:……………………………………………………………

Mã thẻ BHYT:…………………………………………………………..

Thời hạn sử dụng: từ ngày……tháng……năm……đến ngày……tháng……năm……

Nơi đăng ký khám chữa bệnh:…………………………………..

Chuẩn đoán bệnh:

………………………………………………………………………………….

Nội dung thanh toán:

………………………………………………………………………………….

Số tiền yêu cầu thanh toán:………………………………. VNĐ

(Bằng chữ:……………………………………………………………… )

Kèm theo chứng từ gốc:

– Xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh;

– Hóa đơn thanh toán tiền viện phí;

………………………………………………………………………………….

Kính đề nghị BHXH sẽ sớm thanh toán chi phí khám bệnh cho tôi./.

Người đề nghị (Ký và ghi rõ họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

 

Tham khảo thêm: