Trang chủ - Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh

Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh

Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh


CƠ QUAN/TỔ CHỨC

Số: … / BB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                  ……., ngày……tháng……năm……

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH

Kính gửi: BHXH……………………………………………………….

Tôi tên là:……………………………………………………………….. Giới tính:……………………………….

Ngày sinh:…………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………..

Số điện thoại:……………………………………………………………

Mã thẻ BHYT:…………………………………………………………..

Thời hạn sử dụng: từ ngày……tháng……năm……đến ngày……tháng……năm……

Nơi đăng ký khám chữa bệnh:…………………………………..

Chuẩn đoán bệnh:

………………………………………………………………………………….

Nội dung thanh toán:

………………………………………………………………………………….

Số tiền yêu cầu thanh toán:………………………………. VNĐ

(Bằng chữ:……………………………………………………………… )

Kèm theo chứng từ gốc:

– Xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh;

– Hóa đơn thanh toán tiền viện phí;

………………………………………………………………………………….

Kính đề nghị BHXH sẽ sớm thanh toán chi phí khám bệnh cho tôi./.

 

Người đề nghị

(Ký và ghi rõ họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

 

Tham khảo thêm:


TỔNG ĐÀI LUẬT SƯ 1900 0191 - GIẢI ĐÁP PHÁP LUẬT TRỰC TUYẾN MIỄN PHÍ MỌI LÚC MỌI NƠI
Trong mọi trường hợp do tính cập nhật của văn bản biểu mẫu pháp luật và sự khác nhau của từng tình huống, việc tự áp dụng sẽ dẫn đến hậu quả không mong muốn.
Để được tư vấn hướng dẫn trực tiếp cho tất cả các vướng mắc, đưa ra lời khuyên pháp lý an toàn nhất, quý khách vui lòng liên hệ Luật sư - Tư vấn pháp luật qua điện thoại 24/7 (Miễn phí) số: 1900.0191 để gặp Luật sư, Chuyên viên tư vấn pháp luật.

Bộ phận tư vấn pháp luật – Công ty luật LVN

1900.0191