Trang chủ - Đơn xin xác định mức độ khuyết tật

Đơn xin xác định mức độ khuyết tật

Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191

Mẫu Đơn xin xác định mức độ khuyết tật


Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………..

Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….

Tỉnh, thành phố………………………………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: …………………………………………………

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..

– Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………………………………….

– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..

– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..

– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………

– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

Thông tin về dạng khuyết tật

(Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STTCác dạng khuyết tậtCóKhông
1Khuyết tật vận động  
1.1Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân  
1.2Thiếu tay hoặc không cử động được tay  
1.3Thiếu chân hoặc không cử động được chân  
1.4Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ  
1.5Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân  
1.6Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động  
2Khuyết tật nghe, nói  
2.1Không phát ra âm thanh, lời nói  
2.2Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu  
2.3Không nghe được  
2.4Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm  
2.5Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe  
2.6Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói  
3Khuyết tật nhìn  
3.1Mù một hoặc hai mắt  
3.2Thiếu một hoặc hai mắt  
3.3Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật  
3.4Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc  
3.5Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc  
3.6Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt  
3.7Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn  
4Khuyết tật thần kinh, tâm thần  
4.1Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai  
4.2Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác  
4.3Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết  
4.4Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang  
4.5Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần  
5Khuyết tật trí tuệ  
5.1Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi  
5.2Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn  
5.3Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ  
5.4Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ  
6Khuyết tật khác  
6.1Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp  
6.2Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp  
6.3Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm  
Thông tin về mức độ khuyết tật

(Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện đượcThực hiện được nhưng cần trợ giúpKhông thực hiện đượcKhông xác định được
1. Đi lại    
2. Ăn, uống    
3. Tiểu tiện, đại tiện    
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa…    
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép    
6. Nghe và hiểu người khác nói gì    
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói    
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập    
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi    
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác    
 

……….., ngày…..tháng…..năm…
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

Tham khảo thêm:

TƯ VẤN CÁCH VIẾT MẪU ĐƠN

Tư vấn giúp đỡ miễn phí liên hệ: 1900.0191

Đơn là loại văn bản có mức độ sử dụng lớn nhất trong hệ thống tất cả các văn bản tồn tại hiện nay. Với nhiều thể loại, yêu cầu, mục đích khác nhau, dẫn tới việc có rất nhiều mẫu đơn ra đời và chỉ sử dụng được trong một hoàn cảnh nhất định.

Nếu gặp phải bất kỳ khó khăn nào trong quá trình sử dụng mẫu đơn, cách viết đơn, đừng ngần ngại, hãy liên hệ ngay với chúng tôi để nhận được hỗ trợ từ những chuyên gia, luật sư chuyên ngành. Việc tư vấn sẽ là hoàn toàn miễn phí. Đảm bảo tính pháp lý, rõ ràng, cụ thể là những tiêu chí hàng đầu giúp cho yêu cầu, đề nghị của các bạn trong đơn đạt hiệu quả cao nhất.

Trong một số trường hợp, nếu việc viết đơn thực sự làm khó bạn và bạn không chỉ cần tư vấn mà mong muốn được hỗ trợ toàn diện hơn, hãy để chúng tôi soạn thảo những văn bản này và gửi tới cho bạn với chi phí dịch vụ vô cùng hấp dẫn Trọn gói chỉ 500.000đ. Với mức phí trên, mẫu đơn sẽ được kiện toàn từ những chi tiết nhỏ nhất với những viện dẫn quy định pháp luật tương ứng cho trường hợp cụ thể mà bạn cung cấp. Các hướng dẫn ký, cách thức gửi đơn, cơ quan nhận, thụ lý, thời gian, thủ tục,… sẽ đều được tư vấn kèm theo.

Liên hệ ngay với chúng tôi qua số Hotline: 1900.0191 để được tư vấn và hướng dẫn cụ thể.

Các mẫu đơn hành chính thông dụng

Các mẫu đơn kiến nghị, phản ánh, tố cáo là các mẫu đơn đã được quy định, hướng dẫn theo những hình thức nhất định. Việc sử dụng, viết các mẫu đơn này sẽ chỉ nằm trong phạm vi thay thế, bổ sung thông tin sao cho phù hợp. Đây là dạng mẫu đơn dễ sử dụng và phổ biến, cơ quan tiếp nhận thông thường là cơ quan nơi hành vi chưa đúng, sai quy định xảy ra.

Mẫu đơn tố cáoMẫu đơn yêu cầu
Mẫu đơn khiếu nạiMẫu đơn tố giác
Mẫu đơn đề nghị hỗ trợMẫu đơn trình bày
Mẫu đơn đề nghị giải quyếtMẫu đơn xin miễn
Mẫu đơn kiến nghịMẫu đơn đăng ký mong muốn, nguyện vọng
Mẫu đơn phản ánhMẫu đơn báo cáo
Mẫu đơn xin xác nhậnMẫu đơn tố cáo lừa đảo
Mẫu đơn sử dụng trong lĩnh vực đất đaiMẫu đơn tố cáo đánh người gây thương tích
Mẫu đơn khởi kiệnMẫu đơn xin nghỉ phép
Mẫu đơn yêu cầu hòa giảiMẫu đơn yêu cầu bồi thường
Mẫu đơn yêu cầu đo đạcMẫu đơn xin gia hạn
Mẫu đơn xin ân xáMẫu đơn xin miễn
Mẫu đơn xin thành lập chi bộ, đội bóngMẫu đơn đề nghị kiểm tra
Mẫu đơn của tập thểMẫu đơn kiến nghị nhà trường

Tổng hợp các mẫu văn bản thông thường mới nhất

Mẫu văn bản hành chính thông thường, mẫu đơn, giấy đề nghị, xin xác nhận là những văn bản có cách viết đa dạng tùy theo mục đích, nhu cầu của người viết đơn.

Tuy nhiên, nội dung đơn cần có tối thiểu các phần như thông tin người viết đơn, nội dung đơn, căn cứ của đơn, sự kiện, sự việc và mong muốn, yêu cầu đặt ra trong đơn. Việc viết một nội dung đơn đầy đủ, hợp pháp và truyền tải được tròn vẹn nội dung sự việc đôi khi không phải dễ dàng. Vì thế các bạn có thể tham khảo những mẫu đơn mà chúng tôi cung cấp, để từ đó xây dựng những nội dung phù hợp với hoàn cảnh của mình.

Đơn xin không tái ký hợp đồngĐơn xin xác minh đất khai thácĐơn xin xác nhận phần mộ lâu năm
Đơn xin xác nhận 2 số cmnd là 1Đơn xin xây, sửa nhà cấp 4Đơn xin miễn thị thực 5 năm
Đơn đề nghị bồi thường đất đaiĐơn đề nghị bố trí tái định cưĐơn đề nghị đưa con vào trại cai nghiện
Đơn đề nghị giữ cô giáo chủ nhiệmĐơn đề nghị hỗ trợ cải thiện nhà ởĐơn đề nghị làm đường dân sinh
Đơn đề nghị phong tỏa tài sảnĐơn yêu cầu hủy kết hôn trái pháp luậtĐơn yêu cầu hoãn thi hành án
Đơn yêu cầu cấp dưỡng nuôi conĐơn yêu cầu kê biên tài sảnĐơn yêu cầu kiểm tra đồng hồ điện
Đơn yêu cầu tuyên bố mất tíchĐơn yêu cầu mở lối điĐơn yêu cầu chấm dứt hợp đồng
Đơn đề xuất khen thưởngĐơn đề xuất tăng lươngĐơn yêu cầu công nhận sáng kiến
Đơn đề xuất mua hàngĐơn đề xuất bổ sung nhân sựĐơn đề xuất hỗ trợ
Đơn đề xuất mua thiết bịĐơn đề nghị nâng lương thường xuyênĐơn đề nghị sử dụng vỉa hè
Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí học tậpĐơn đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệpĐơn đề nghị sửa chữa điện
Đơn xin xác nhận không nợ thuếĐơn xin xác nhận không có thu nhậpĐơn xin xác nhận 2 tên là một người
Đơn xin bảo lãnh người cai nghiệnĐơn xin cải tạo đất vườnĐơn xin di dời công tơ điện
Đơn xin cấp phép xuất bảnĐơn xin lấy lại giấy tờ xeĐơn tố cáo hàng xóm gây ầm ĩ
Đơn tố cáo bán hàng giảĐơn tố cáo bạo hành trẻ emĐơn tố cáo việc đánh bạc
Đơn tố cáo giáo viênĐơn tố cáo lấn chiếm lòng đườngĐơn tố cáo quan hệ bất chính
Đơn tố cáo cho vay nặng lãiĐơn trình báo mất giấy tờĐơn trình báo mất xe ô tô
Đơn xin giải quyết chế độ thương binhĐơn xin giải quyết chế độ thai sảnĐơn xin miễn đóng bảo hiểm
Đơn xin miễn công tác và sinh hoạt đảngĐơn xin miễn coi thi tốt nghiệpĐơn xin miễn chức vụ
Đơn xin miễn kiểm tra sức khỏeĐơn xin miễn thuế kinh doanhĐơn xin miễn giảm lãi vay

Dịch vụ cung cấp mẫu đơn của Công ty luật LVN

Với kinh nghiệm nhiều năm trong việc hỗ trợ người dân và kho dữ liệu mẫu đơn liên tục được cập nhật, chúng tôi ngoài việc cung cấp các mẫu đơn tham khảo online miễn phí, còn có các dịch vụ hỗ trợ tùy theo từng mức độ nhu cầu qua đường dây Hotline 1900.0191 như:

  • Tư vấn miễn phí: Bao gồm tư vấn viết đơn, trình bày nội dung, chọn lọc quy định, cách gửi đơn, cơ quan nhận đơn, thời gian xử lý đơn,…
  • Dịch vụ hỗ trợ có thu phí: Cung cấp các mẫu đơn toàn diện dựa trên bối cảnh của người viết đơn (Phí được tính trọn gói là 500.000đ trên một mẫu đơn)

Như vậy, dựa vào nhu cầu của mình, các bạn có thể lựa chọn hình thức hỗ trợ phù hợp mà chuyên gia, luật sư cung cấp.

Mọi thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ Hotline 1900.0191 để được trợ giúp.


TỔNG ĐÀI LUẬT SƯ 1900 0191 - GIẢI ĐÁP PHÁP LUẬT TRỰC TUYẾN MIỄN PHÍ MỌI LÚC MỌI NƠI
Trong mọi trường hợp do tính cập nhật của văn bản biểu mẫu pháp luật và sự khác nhau của từng tình huống, việc tự áp dụng sẽ dẫn đến hậu quả không mong muốn.
Để được tư vấn hướng dẫn trực tiếp cho tất cả các vướng mắc, đưa ra lời khuyên pháp lý an toàn nhất, quý khách vui lòng liên hệ Luật sư - Tư vấn pháp luật qua điện thoại 24/7 (Miễn phí) số: 1900.0191 để gặp Luật sư, Chuyên viên tư vấn pháp luật.

Bộ phận tư vấn pháp luật – Công ty luật LVN