Mẫu Tờ khai phí sử dụng đường bộ

Mẫu Tờ khai phí sử dụng đường bộ

Phụ lục số 03: TỜ KHAI PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ (áp dụng đối với xe ô tô)
(Ban hành kèm theo Thông tư 197/2012/TT-BTC ngày 15/11/2012 của Bộ Tài Chính)

Phụ lục số 03

 

Mẫu số 01/TKNP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———————————————-

 

 

TỜ KHAI PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ

(áp dụng đối với xe ô tô)

Kỳ tính phí:  ……..

 

Người nộp phí:………………………………………………………………………….

Mã số thuế/Số CMND:………………………………………………………………

Địa chỉ:  ……………………………………………………………………………………

Quận/huyện: ………………. Tỉnh/Thành phố: ……………………………….

Điện thoại: …………………  Fax: ……………… Email: ………………

 

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

Số TT	Phương tiện chịu phí	Biển số xe	thời gian nộp phí	Số phí phải nộp
(1)	(2)		(3)	(4)
1	………………………………….
2	………………………………….
	Tổng số phí phải nộp:

 

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./.

Ngày……… tháng……….. năm………. Người nộp phí                       đóng dấu (nếu có), ký và ghi rõ họ tên

 

Tham khảo thêm: