Đơn xin cấp phép đấu nối cống thoát nước

Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191

Mẫu Đơn xin cấp phép đấu nối cống thoát nước

---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…, ngày … tháng … năm 20…

ĐƠN XIN CẤP PHÉP ĐẤU NỐI CỐNG THOÁT NƯỚC

( Vv: đấu nối cống thoát nước )

Căn cứ theo Thông báo số …/TB-UBND ngày … tháng … năm về việc đấu nối cống thoát nước cho khu dân cư.

            Kính gửi:

• ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG
• SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI THÀNH PHỐ
• CÔNG TY XỬ LÝ HỆ THỐNG NƯỚC THẢI

Tên tôi là: ……………………………………………………………………………….

Ngày tháng năm sinh:  …/…/…….                                        Giới tính: ………………

Nơi sinh: ………………… Dân tộc: ………….. Số điện thoại liên lạc: ……………..

Số CMND: ……………………….. Ngày cấp:…./ …../…..  Nơi cấp: …………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………….

Tôi làm đơn này kính mong UBND phường, Sở giao thông vận tải thành phố và Công ty Xử lý hệ thống nước thải cho phép được lắp đặt đấu nối vào hệ thống thoát nước đô thị thành phố tại vị trí:

Nhà số:…………………… Đường:………………………………………………………………………………….

Tổ dân phố:………………Phường:………………………………….Quận:……………………………

Sau khi được chấp thuận cho lắp đặt đấu nối vào hệ thống thoát nước đô thị, tôi xin cam kết:

1. Chấp hành các quy định về xây dựng, quản lý thoát nước của Nhà nước và của UBND thành phố;
2. Nộp tiền chi phí thoát nước theo đúng quy định;
3. Chịu trách nhiệm quản lý, sửa chữa công trình thoát nước đã được cho phép lắp đặt, không để tắc nghẽn, làm ô nhiễm môi trường xung quanh (trước khi sửa chữa phải làm thủ tục cấp phép theo quy định hiện hành);
4. Không lấn chiếm, xây dựng các công trình trên hệ thống thoát nước đô thị;
5. Không xả các chất độc hại vào hệ thống thoát nước đô thị;
6. Không đổ đất, đá, rác xuống hệ thống thoát nước đô thị; trồng cây, thả rau, bèo, bắc cầu, cắm đăng và các hành vi khác làm ảnh hưởng đến hệ thống thoát nước đô thị;
7. Phải có biện pháp an toàn trong suốt thời gian thi công và các công trình hạ tầng kỹ thuật khác hiện có trên đường bộ;

Nếu không thực hiện đúng các nội dung trên, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước Pháp luật.

Hồ sơ kèm theo gồm có:

– Sơ đồ vị trí (thể hiện cụ thể vị trí đấu nối, hố ga xử lý nước trước khi thải ra hệ thống thoát nước thành phố).

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

XÁC NHẬN CỦA UBND   (nếu có)

NGƯỜI LÀM ĐƠN

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

 

Tham khảo thêm: