Đơn xin xác nhận nhà ở để lắp điện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……., ngày… tháng…năm ….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN NHÀ Ở

(V/v: Xác nhận nhà ở để lắp điện cho hộ gia đình tại địa chỉ …..)

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường………………….;

Tôi là:………………………………………………………. Sinh ngày: ……………………………..

CMND/CCCD số: …………………….. cấp ngày……………. Nơi cấp:……………………..

Số điện thoại:…………………………………………………………………………………………….

Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………………………………

Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………………………

Ngôi nhà tại địa chỉ:……………………………………………….. do tôi (nhận chuyển nhượng/xây dựng) với mục đích để:…………………..từ ngày….tháng…năm….

Nhà có diện tích là….m², với chiều dài…..m², chiều rộng ….m².

Sơ đồ nhà như sau:

• Cạnh Đông giáp:……………………………………………………………………………….
• Cạnh Tây giáp:…………………………………………………………………………………
• Cạnh Nam giáp:………………………………………………………………………………..
• Cạnh Bắc giáp:…………………………………………………………………………………

Trình bày sự việc như sau (trình bày lý do dẫn đến việc xác nhận nhà để lắp điện):……………………………………

Tôi làm đơn này kính đề nghị UBND xã/phường………….. xác nhận cho tôi là: tôi có nhà tại địa chỉ:……………………. để lắp điện phục vụ cho……………

Tôi cam đoan những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự thật và xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Xác nhận của UBND xã/phường

Người làm đơn (ký và ghi rõ họ tên)