Mẫu biên bản nghiệm thu cao độ

CHỦ ĐẦU TƯ …………….

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ………., ngày….. tháng….. năm……

BIÊN BẢN SỐ ………….

V/v Nghiệm thu công việc cao độ

1. Tên hạng mục công trình nghiệm thu:

Dự án: …………………….………

Gói thầu: …………………….……

Hạng mục: …………………….

Lý trình : ……………………

Địa điểm xây dựng: …………………

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………

– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….

– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….

2.2. Đại diện Nhà thầu thi công: …………

– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….

– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….

3. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu: ………. ngày………. tháng……… năm……….

Kết thúc: ……….. ngày……… tháng……… năm……….

Tại: …………………

4. Nội dung kiểm tra:

4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu

– Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu và nhật ký thi công;

– Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công do ……lập đã được …..phê duyệt tại quyết định số…;

– Chỉ dẫn kỹ thuật của dự án;

– Biện pháp tổ chức thi công do Nhà thầu lập đã được Tư vấn giám sát và Chủ đầu tư phê duyệt;

– Kết quả thí nghiệm cát;

– Các văn bản khác (nếu có).

4.2. Kết quả kiểm tra

– Sơ họa : ………………………

– Số liệu kiểm tra:

TT	Cao độ thực tế (m)	Tọa độ (m)	Lý trình
X	Y

4.3. Các ý kiến khác (nếu có):

……………….……

5. Kết luận và kiến nghị :

……………….……

……………….……

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định

nghiệm thu này.

Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại …………

Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)